Granito Care
Form Klaim
Input Data Member
No Kartu
Nama
Email
No HP
Alamat
Kota
Bukti Pembelian(Invoice / Nota Pembelian)*
Pilih file
Foto Produk*
Pilih file
Alamat Pemeriksaan Produk (Centang Jika Alamat Pemeriksaan sama dengan Alamat Terdaftar)
Tgl Klaim
Tanggal Pembelian*
Nama Toko*
No Telp Toko*
Keterangan Klaim*
Nama Perusahaan (Kontraktor,Konsultan,etc)
Alamat Perusahaan (Optional)
Input Data Member
×
No Kartu
Nama Member